关于公司保险和integrated shield plan的问题

Question

【保险】关于公司保险和integrated shield plan的问题

私人医院住院:
个人integrated shield plan: deductible 3500+10% co-payment
公司保险 50% pro-ration + 10 % co-payment

假设50000住院费用，请问自付部分应该怎么计算？谢谢

Accepted Answer

Integrated Shield Plan，逻辑上具有最后一个付款的地位，就是说如果有其他任何保险或者合约可以报销医药费用的，必须先让它们报销，剩下的再看Integrated Shield Plan能报销多少。

楼主给的例子：
总帐单：50000
Deductible：3500
剩下：46500
10% Co-Insurance：4650
所以简单的按照Integrated Shield Plan的算法，可以报销41850，自己承担：8150。

再来看公司的保险：
50% Pro-ration，那么首先50%，即25000，就需要自己支付。

10% Co-Payment，一般上应该是按照剩余的25000计算，就是说剩下的25000中，自己支付10%，即2500。而剩下的22500，由公司保险报销。
总起来说就是：公司保险报销了22500，自己承担27500。

接下来看，第一种情况，先操作公司保险报销，再找自己的保险报销。
1，公司保险根据上面的算法，报销22500，剩下的27500自己承担。
2，自己的保险按照算法，最多可以报销41850。但是公司保险支付以后，剩余账单额仅仅是27500。那么自己的住院保险直接报销27500，结束。自己不出钱。

第二种情况，先操作自己的住院保险报销，再找公司保险报销
1，自己的保险按照算法，报销了41850，自己支付8150。
2，公司的保险根据算法，需要报销22500，这笔钱应当分为两部分，第一部分8150，赔付给员工，第二部分14350，赔付给员工自己的保险公司，结束。员工自己也不出钱。

上述两种情况达到的结果是一样的，公司保险出了22500，自己的保险出了27500，全额报销了所有的费用，自己不需要出钱。如果公司保单赔付额较低的话，两份保单也不能完全报销所有的费用，剩下的就要自己负担了，对于公民和PR来说，可以使用Medisave支付部分或者全部费用。

比如，有的公司的员工保险都是最低级别的，假如50000的账单，公司保险就只是报销3000块的话，自己的保险报销41850，剩下的5150就需要自己负担了。

还有需要注意的是：
1，对于公民和PR来说，应该都是按照第二种情况处理的，先走自己的Integrated Shield Plan，再去跟自己的公司保险或者其他方面索赔报销。
2，Integraed Shield Plan具有最后一个付钱的地位，所谓Last Payer Status。但是相应的Cash Rider，并不具有这种地位，上面的几个例子也没有考虑Cash Rider的情况。

Answer

clc;clear all;
Private.deductible=3500;
Private.copayment=0.1;
Company.proration=0.5;
Company.copayment=0.1;
Company.cap=35000;

%
syms x
eqn1 =x-(x-Private.deductible)*(1-Private.copayment)-((x*Company.proration)-Company.copayment*(x*Company.proration))==0
eqn2 =x-(x-Private.deductible)*(1-Private.copayment)-Company.cap==0
[solmin, params, conds] = solve(eqn1, x, 'ReturnConditions', true)
[solmax, params, conds] = solve(eqn2, x, 'ReturnConditions', true)
[solmin,solmax] % 0 out-of-pocket range

% boss vs novice package
i=1
hold on
for Bill=[0:1000:100000] % Total medical bill

Private.deductible=3500;
Private.copayment=0.1
Company.proration=0.5;
Company.copayment=0.1;
Company.cap=35000;

% private
Self.private=(Bill-Private.deductible)-(Bill-Private.deductible)*Private.copayment
if Bill       Self.private=0;
end

% company
Self.company=(Bill*Company.proration)-Company.copayment*(Bill*Company.proration)
if Self.company>Company.cap
      Self.company=Company.cap
end

if Self.private+Self.company-Bill>0
      Self.outofPocket=0
else
      Self.outofPocket=Bill-Self.company-Self.private
end

price_chart(i,:)=[Bill,Self.outofPocket];
i=i+1
end

plot(price_chart(:,1),price_chart(:,2))
xlabel('Medical Bill')
ylabel('Amount Payable')

max_amount_payable=max(price_chart(:,2));

Answer

公司的限额是35000
希望有保险中介可以帮忙确认一下
“如果楼主是 PR/公民，通常 Shield Plan 会先 claim，剩下的额度你可以拿去公司 claim。”

- Shield plan: deductible 3500+10% co-payment = 3500+(50000-3500)*10%= 8150
- 剩下的额度8150的基础上：
Option1 公司:  50% pro-ration + 10 % co-payment
=8150*50%+8150*0.1= 4890  所以自付4890

Option2 公司:  50% pro-ration + 10 % co-payment
=50000*50%+50000*0.1= 30000?
30000<35000 & 30000>8150, 所以不用自付？

Option3: 看到一个算法
50000，co10%,deductible 3500
个人保险公司赔给客户：50000-3500-4650=41850;
公司集体险赔给客户：8150;
这样客户住院账单一共报销50000.
公司集体险赔给个人保险公司35000-8150=26850.

Answer

clc;clear all;
Bill=20000; % Total medical bill

Private.deductible=3500;
Private.copayment=0.1
Company.proration=0.5;
Company.copayment=0.1;
Company.cap=35000;

% private
Self.private=(Bill-Private.deductible)-(Bill-Private.deductible)*Private.copayment
if Bill Self.private=0;
end

% company
Self.company=(Bill*Company.proration)-Company.copayment*(Bill*Company.proration)
if Self.company>Company.cap
Self.company=Company.cap
end

if Self.private+Self.company-Bill>0
Self.outofPocket=0
else
Self.outofPocket=Bill-Self.company-Self.private
end

Answer

谢谢您的细心回答。

我可以这样理解么？从受保人角度看，只要分别计算公司保险和私人保险的自付部分，如果相加的总数不超过住院单bill，就能够全额报销。
在保险公司分担层面上看，公司保险支付部分的是公司保险的上限，私人保险支付部分是 total bill-公司保险上限。

另外，还想请问pre-existing condition，可以走公司保险报销么？

Answer

简单的说，如果两者相加，超过账单数额，基本上就可以全额报销了。

对于Pre-Existing Conditions，不同的公司保单处理也不同，最好跟HR拿一份保单细则看看。我见过的有这么几种：
1，完全不保的。
2，加入公司超过一年后，可以保。
3，如果公司要换保险，那么原来保单可以保的情况，新保单也会保的。

关于公司保险和integrated shield plan的问题

狮城帮